论冠心病的证候特征

　　中医证候是一个非线性关系的复杂系统，是各证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证之外候。现有的冠心病中医辨证分型缺乏统一标准，证型名称使用混乱。为深入研究冠心病(胸痹)证候特征，我们以中医理论为指导，结合冠心病发病特点，应用量表学方法，制定了包括冠心病证候要素、证候特征、证候病机演变规律等内容的专家调查问卷。运用德尔菲法重新修订问卷结构和内容，建立了三维结构的关联数据库(以下简称专家调查问卷数据库)。通过对1218份专家调查问卷数据进行统计处理，对各个阶段不同的症状群和舌脉进行辨证分析，确定了证候类别。因被访者中有部分为西医医生，导致数据库中舌象、脉象变量部分缺失，故分为症状变量和舌脉变量两部分进行统计分析。现结合各阶段证候特征分述归纳如下：

1早期

　　1．1症状聚类1．1．1气滞心胸证：①主症：胸闷，胸痛，背痛(或背酸)，胁痛，脘腹痞闷，叹息，心烦，手足不温。②病因病机：七情失调，情志内伤，肝失条达，疏泄不利而为郁滞，气滞于胸，血行失畅，心血瘀阻，心脉挛急或闭塞不通而引发本病。1．1．2气阴两虚证：①主症：心悸气短，活动后加重，胸闷隐痛，背痛，头晕，乏力，心烦，兼见胃脘胀痛，干呕，口干而不欲饮及腰酸痛，或浮肿。②病因病机：年老体衰、先天不足、房劳过度，均可导致气阴两虚，功能失调。心主血脉，血液主要依靠心气的推动得以运行，心气不足，心脉不畅，气血运行失常；阴血亏耗，心脉失去濡养，而发本病。

1．2舌脉聚类

        舌象：舌色淡红，苔色薄白。脉象：弦，细，滑。

        舌脉病机综合分析：①冠心病早期，病邪伤及气血、脏腑尚浅，故可见舌色淡红，苔色薄白。②现代社会生活节奏加快，竞争激烈，工作与学习压力增加，精神长期处于紧张状态，常使人产生忧思、恼怒、思虑、抑郁等情志波动。七情失调、肝失条达、疏泄不利，则见弦脉。经脉之气阻滞不行、血运不畅、脉道失充或气阴两虚，则见细脉。肝气郁滞、疏泄不利、水湿停滞于内；或肝郁乘脾，脾虚不运、聚湿生痰，则见滑脉。

　　《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。充分表明胸痹的病机以虚为本。有学者认为胸痹心痛的病机在早期以气血阴阳亏虚为始。在本阶段，胸痹心痛较轻，其原因为冠心病早期以气虚为主，在此基础上，产生因虚致滞，阻于心脉。心主血脉，血液运行赖心气推动。心气不足，推动无力，故心痛仅表现为胸闷痛或隐痛，均以本虚表现为主，其标实症状不严重。

2发作期

　　2．1症状聚类2．1．1气滞痰阻证：①主症：胸闷如窒而痛或憋闷疼痛，背痛(或背酸)，喘促，心烦，头晕，胁痛，叹息，手足不温，脘腹痞闷，恶心呕吐，食欲不振，兼见腰膝酸软，浮肿。②病因病机：肝郁日久，失于疏泄而为气滞。脾胃的升降运化有赖于肝气的疏泄，肝气郁结，横犯脾胃，脾胃运化功能障碍，痰湿凝聚；或饮食不节，脾胃受损，运化失健，聚湿成痰。气滞或痰阻均可阻滞脉络，而致气血运行不畅，心脉痹阻引发胸痹心痛。诚如《严氏济生方》云：“人之气贵乎顺，……水饮停于胸膈，结而为痰，其为病也，症状非一…。可见痰浊与本病发生关系密切。2．1．2心阳不振证：①主症：胸闷，心烦，胸痛，背痛(或背酸)，喘促，手足不温，脘腹痞闷，食欲不振，恶心呕吐。②病因病机：本病常见于中老年人，年过半百，肾气渐衰，或素体阳气虚弱，均可致心阳不振。心阳虚，鼓动无力，气血运行不畅，而发本证。2．1．3寒凝心脉证：①主症：胸闷如窒而痛或憋闷疼痛，喘促，痛引肩背或上肢内侧背痛(或背酸)，手足不温，心烦，腰膝以下部位浮肿，食欲不振，恶心呕吐。②病因病机：素体阳气虚弱，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒邪凝滞气机，收引血脉，致心脉拘缩挛急；冬季气候寒冷，寒凝气滞，气机不畅，心脉痹阻，故发本证。2．1．4瘀血阳微证：①主症：心悸，胸闷如窒而痛或憋闷疼痛，痛引肩背或上肢内侧，背部刺痛剧烈，喘促不能平卧，动则尤甚，紫绀，冷汗淋漓，手足不温，腰膝酸软，下肢浮肿，头晕，乏力，口干咽干。兼见脘腹痞闷、恶心呕吐、食欲不振、呃逆或嗳气及情志改变：急躁易怒、善叹息，心烦、失眠。②病因病机：年老体虚，或素体阳虚，心阳衰微，鼓动无力，气血运行不畅，可致气滞、血瘀，阳虚阴乘，痹阻心脉，胸阳不展，心脉不通，不通则痛；瘀血阻滞，心脉失养而发生本病。正如《医林改错》中云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”；    《医门法律》“胸痹总因阳虚故阴得乘之”。

2．2舌脉聚类

        舌象：舌神晦暗枯槁，舌态强硬、转动不灵，舌有瘀斑，舌形胖大；舌色紫(或暗)，苔色薄白，或苔质厚，干燥。脉象：弦，涩。舌脉病机综合分析：①冠心病发作期，病情深重，精气大伤，脏腑精气已衰，故舌神晦暗枯槁。“舌为心之苗窍”，阳虚血瘀，痹阻心窍，舌体失于柔和，故舌态强硬，转动不灵。②阳虚不运，则舌形胖大：瘀血内阻，则舌有瘀斑。③阳虚无力，血行缓慢瘀滞，故舌色紫(或暗)。④阳虚则见苔色薄白；若水湿不化可见苔质厚；苔质干燥，乃是阳气不升，津不上承所致。⑤瘀血阻滞，脉道失养，故脉弦，涩。

　　在本阶段的聚类结果中，可见到胸闷如室、憋闷疼痛，痛引肩背或上肢内侧，背部刺痛剧烈，喘促不能平卧，动则尤甚，紫绀，冷汗淋漓，手足不温等明显的心阳欲脱的危重证候。胸痹心痛为本虚标实之证，其中心阳不足为冠心病发生的主要病理基础，而寒、痰、气、瘀等病理产物的形成则为阳气不足，因虚致实的演变结果，发作时以标实为主，包括寒、痰、气、瘀等病理因素，又以血瘀最为突出。寒凝多由机体阳气虚衰，不能温煦气化致使虚寒内生；肺、脾、肾、膀胱、三焦功能失调，均可生成水饮痰浊；肝失疏泄，肝气郁结，气机不畅则气滞；气虚鼓动无力，气血运行不畅，血行瘀滞则血瘀。《灵枢·五邪》中“邪在心，则病心痛”。《素问·藏气法时论》中：“心病者，胸中痛……膺背肩胛间痛，两臂内痛”。此处己言明在胸痹发作期，寒、痰、气、瘀等病理因素结于心胸，出现绞痛而症状剧烈。

3缓解期

3．1症状聚类

　　3．1．1肝脾不调证：①主症：胁痛，脘腹痞闷，食欲不振，叹息，呃逆或嗳气，胸闷，胸痛，背痛或背酸，心烦，头晕。兼见手足不温，喘促，腰膝酸软。②病因病机：胸痹病位在心，但与肝、脾、肾功能关系密切。情志失调，郁怒伤肝，肝郁乘脾，或饮食不节，脾胃损伤，致脾失健运，津液不能输布，上犯心胸，阻遏心阳；肝失疏泄，气机郁滞，均可致气血运行不畅，痹阻心脉，发为胸痹心痛。3．1．2心肾阳虚证：①主症：胸闷，胸痛，背痛(或背酸)，气短乏力活动后加重，腰膝酸软，手足不温，易感冒，或汗出，下肢浮肿，头晕，喘促。兼见心烦，脘腹痞闷，呃逆或暖气。②病因病机：年过半百，肾气自半，精血渐衰。肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足；心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹。3．1．3心肺气虚证：①主症：心悸、气短、乏力，活动后加重，喘促，胸闷，胸隐痛，背痛(或背酸)，兼见心烦，下肢浮肿。②病因病机：《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”大病之后必伤阳气，心气不足，宗气受损，不能正常司呼吸、行血脉，则心肺功能随之减弱，导致心肺之气不足，血脉失于气之鼓动，气血运行涩滞不畅，而发本证。患者进入缓解期，正气渐复，邪气渐退。因大病之后必伤阳气，故本阶段主要为各脏腑气血阴阳亏虚，其中以心气虚、心阳虚为突出表现。     

3．2舌脉聚类

　　舌象：舌神晦暗枯槁，舌形胖大，舌有瘀斑，舌色淡白，或舌色紫(或暗)，苔色薄白，苔质干燥。脉象：沉，细，弦。舌脉病机综合分析：①大病之后，脏腑精气已衰，尚未恢复正常；阳虚不能荣润舌面，故见舌神晦暗枯槁。②阳虚水湿停滞不运，故见舌形胖大；阳虚气血运行无力而瘀滞，可见舌有瘀斑。③心肾阳气不足，不能温运血液上荣于舌；阳虚内寒，经脉收引，血行减少，故舌色淡白；甚则气血运行不畅，血脉瘀阻，而见舌色紫(暗)。④心肾阳虚，运血无力，瘀血阻滞，故见脉沉细。冠心病属本虚标实之证，其病机特征为“阳微阴弦”。因上焦阳气虚衰，下焦寒饮之邪上犯，经脉拘急收引，故见弦脉。

4恢复期

4．1症状聚类

　　4．1．1心气虚证：①主症：心悸、气短、乏力，活动后加重，胸闷，胸隐痛，失眠，头晕，心烦，或汗出、浮肿。②病因病机：因素体久虚，或久病失养、年高脏气衰弱，伤耗心气，心气不足，鼓动无力，失于充养，血液运行不畅而发本证。4．1．2阳虚气滞证：①主症：胸闷，胸隐痛，背痛(或背酸)，手足不温，易感冒，心烦，胁痛，叹息，脘腹痞闷，腰膝酸软，喘促，浮肿。②病因病机：久病伤阳，阳气不足，推动无力，气行缓慢，阻遏气机，致气机郁滞。阳虚则气化无权，胸阳不展，心脉不通，不通则痛；气滞则气失健运，痹阻心脉，而发本证。4．1．3气阴两虚证：①主症：胸闷，胸隐痛，背隐痛，心悸，乏力，自汗，心烦，干咳，干呕，口干而不欲饮，腰酸痛，下肢浮肿，兼见胃脘胀痛。②病因病机：胸痹日久，耗气伤阴，精气内夺，最终导致气阴两亏。气阴两虚，推动血液运行无力，血行不畅、失于充养而发本证。

4．2舌脉聚类

        舌象：舌形胖大、齿痕、或舌有瘀斑：舌色淡白，苔色薄白。脉象：弦，细，沉，缓，弱，滑。舌脉病机综合分析：①气虚，气化无力，水湿内停，故见舌形胖大、齿痕。气阴两虚，血瘀滞留则见舌有瘀斑。②冠心病恢复期，正气欲复，邪少虚多，故舌色淡白，苔色薄自。③气虚运血无力，阴虚脉络失充，则见脉沉、缓、细、弱。④阳虚气化无权，痰浊内蓄，则脉弦滑。胸痹心痛属本虚标实，其发生与痰湿关系密切。《金匮要略心典》中云：“胸中，心阳……阳痹之处，必有痰浊阻其间耳”。久病之体，阴阳互损，致使气阴两伤。冠心病(胸痹心痛)以心脏虚损为主，脏腑失衡是本病的根本原因。气阴两虚贯穿在胸痹心痛的发生发展全过程。